Kubilay Yalçınkaya –Sağlık ve Sosyal Hizmet Emekçileri Sendikası, Ankara Şubesi
Mehmet Zencir – Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulu
Performansa göre ödemenin ortaya çıkışı ve kamuda uygulama şekline baktığımızda, performansa göre ödeme yüksek performans gösterdiğinde, performansının karşılığını alabileceğini ümit eden kişilerin daha yüksek bir performans için çaba göstereceği savına dayalı, Vroom tarafından ileri sürülen beklenti teorisine dayanmaktadır (Çoşkun ve Dulkadiroğlu, 2009). Performans uygulamaları ilk olarak F.W. Taylor’un iş bölümü ve F.Gilbet’in iş hareket etüdü uygulamalarına dayanmaktadır (Görmüş, 2013). 1978 yılında ABD’de uygulamaya giren kamu hizmetleri reform çalışması ile çalışanlara performans değerlendirmesi getirmiş ve 1980’lerden sonra kamu kesiminde uygulanmaya başlamıştır (Al, 2007).
Türkiye’de maaş rejiminden ücret rejimine geçiş yoğun olarak sağlık hizmetlerinde görülürken kamuda performansa dönük ödemenin en yoğun ve uzun süreli uygulandığı sektör sağlık hizmetleri alanı olmuştur.
Sağlık hizmetlerinde Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP) birinci fazında “Verimlilik Temelli Ücretlendirme” uygulanırken, SDP ikinci fazında “Farklı Katkı Farklı Ücretlendirme” modeli uygulanmak istenmektedir.
Şehir Hastaneleri uygulamasında ve yine Şehir Hastaneleri kapsamında Sağlık Turizmi konusunda hekimlerin ortaya koydukları katkı çerçevesinde ücretlendirilmesi gerekliği savunulmaktadır. Buna göre kişi, bireysel katkısına göre pay almalıdır. Bu görüşü savunanlar insanın kendi emeğinin meyvesini yiyebilmesinin gerektiğini ileri sürerler. Böylece onlara göre birisi toplumsal üretime daha fazla katkı sağlıyorsa daha fazla pay almalıdır. Bu başkasının emeğini sömürmek demek değildir. Tam tersine bu başkaları tarafından da sömürülmeye izin vermemek anlamına gelir ifadesi savunulmaktadır (Durmuş, 2018).
Bu yöntemde çalışanların daha fazla ücret almak amacıyla, kendileri için verilen görevlerin ötesine geçmeleri, sorumluluk almaları, beşeri sermayenin daha fazla ortaya konularak, kanunlar çerçevesinde ortaya konulan çalışma prensiplerinin aşılması istenmektedir. Yöntemle daha karmaşık piyasada! daha fazla talep gören, arzın kısıtlı olduğu dolayısıyla daha zor ulaşılan hizmetleri sunan hekimlerin daha yüksek ücretle kamuda tam zamanlı yada yarı zamanlı çalışması amaçlanmaktadır. Sağlık Bakanı eski müsteşarı Eyüp GÜMÜŞ sistemi futbol oyunu ile açıklamış ve sağlık sektörünü futbola, hekimleri Alex de Souza yeteneğine sahip hekimler ve diğer hekimler şeklinde ayırmıştır. Sistemi yetenekli hekimleri ödüllendirmek ve ortaya koydukları katkı çerçevesinde ücretlendirilmesi gerektiği şeklinde savunmuştur.
Peki sağlık hizmetlerinde ücret rejimi değişen sağlık politikalarına sağlık emek gücünün desteğini almak amacıyla denetim ve yönetim aracı olarak kullanılmakta mıdır?
Amaç:
Çalışmamız SDP ile sağlık hizmetlerinde meydana gelen ücret rejimindeki gelişmelerin sağlık emek gücü gelirleri üzerindeki etkilerini ortaya koyma amacı taşımaktadır. Bu amaçla 2007-2017 dönemi sağlık personeli maaş-ücret rejimi kapsamında, maaş ödemesi, döner sermaye sabit ödemesi ve performans ödemeleri incelenecektir.
Bu çalışma SDP birinci fazında dönüştürülen ücret politikalarının sağlık emek gücünün geçiminde ortaya çıkarttığı sorunlar ile birlikte sağlık emek gücünün ikinci fazında farklı katkı farklı ücretlendirme rejimi ile yaşayacağı sorunlara da ışık tutma amaçlı yapılmıştır.
Yöntem:
Çalışma kapsamında kullanılan veriler bu kapsamda yayımlanmış çalışmalar ve Sağlık Bakanlığı (SB), TBMM Bütçe sunumlarından elde edilmiştir. Çalışmamızda kamu hastanelerinde görevli uzman hekim, pratisyen hekim ve Sağlık Bakanlığı tarafından ”yardımcı sağlık personeli” (hemşire, ebe, sağlık memuru ve diğer sağlık hizmetleri sınıfı personel) diye adlandırılan grubun ücretlerindeki değişim ele alınmıştır.
SB ve TBMM Bütçe sunumlarında yer verilen ortalama ücret verileri karşılaştırılmıştır. Verilerin ortalama ücret üzerinden olup sağlık hizmetlerinde görev yapan personelinin bir kısmının performansa göre ödeme alamadığı da bir gerçekliktir. Bu nedenle verilerimizin ortalama ve Bakanlık tarafından açıklanan veriler olması araştırmamızın sınırlılığını oluşturmaktadır.
Çalışmamız kapsamında genel olarak döner sermaye sabit ödemesi 2010 sonrası ödenmeye başlanmış olup bu ödeme Sağlık Bakanlığı dışındaki kurumlarda sağlık personeli maaş düzeyi ile Sağlık Bakanlığı personeli maaş düzeyi arasında denklik sağladığı için performansa göre ödeme kapsamında değerlendirilmemiştir. Bir başka gerekçemiz ise döner sermaye sabit ödemesinin SB tarafından verimlilik ile ilişkilendirilmemesi nedeniyledir. Sabit ödemenin çok azı emekliliğe yansıması nedeniyle maaş kapsamına da alınmamış, ayrı değerlendirilmiştir. Bununla birlikte ücretlerin yıllara göre değişimleri karşılaştırılmasında döner sermaye ödemeleri hem sabit ve performansın toplamı olarak hem de sabit ödeme ve performans ayrı ayrı değerlendirilmiştir.
Performansa göre ödemede yaşanan artışlar ve toplam gelir içerindeki oranındaki kayıplar net ücret gelirleri üzerinden yapılmış, performansa göre ödeme ve döner sermaye gelirlerindeki kayıplar TÜFE’ye göre hesaplanmıştır. TÜFE üzerinden olması gereken döner sermaye toplam geliri ve performansa göre ödeme 2007 net ücretlerin 2007-2017 dönemi TÜFE oranlarına göre artışının 2017 yılı için hesaplanması ile ortaya konmuştur. Çalışmamız kapsamında 2007 yılında 100 TL’nin 2017 yılında reel karşılığı 217 TL’dir. Örneğin 2007 yılında 1.000 TL ücret alan bir ücretlinin 2017 yılında ücret düzeyinde kayıp olmaması için 2.170 TL alması gerekmektedir.
Araştırma kapsamında genel itibariyle ücret düzeyinde yaşanan kayıplar TÜFE oranına göre hesaplanırken 2007-2017 yılları ekonomik büyüme rakamları çalışmamız kapsamında kullanılmamıştır. Bu eksiklik nedeniyle ücretlerin ekonomik büyüme üzerinden kayıpları ortaya konulamamıştır. Bu araştırmamızın eksikliği ve sınırlılığı olduğu söylenebilir.
Bu bölümde kâr-ücret ilişkisinin kamu sağlık hizmetlerinde yapmış olduğu etkiyi veriler üzerinden yorumlanması yer verilmiştir. İlk olarak sağlık personelinin maaş düzeyinin asgari ücret karşısında seyri, daha sonra performansa göre ödeme ve maaş gelirlerinin toplam gelirler içerisindeki payı tartışılacaktır. Son olarak performansa göre ödeme kapsamında gelirlerde yaşanan kayıp düzeyi ortaya konulacaktır.
Sağlık hizmetlerinde performansa göre ödeme ücret rejimini bireyselleştirmenin yanında bütünlükçü ücret rejimi olan maaş rejiminde de kayıpların önünü açmış ve sağlık personeli tarafından maaş rejiminin ikincikli konuma itilmesine sessiz kalınmasını sağlamıştır.
SB’nda görülen bütçe temelli politikalar ile personel ödemelerinde döner sermaye ağırlığı hissedilmiş ve maaş unsuru ikincil plana itilmiştir. Şekil 1’de 2007-2017 dönemi maaş gelirlerinin asgari ücret karşısında kaybı görülmektedir. Uzman hekim maaşları 2007 yılında asgari ücretin 3,3 katı iken 2017 yılına gelindiğinde 2,3 katına gerilemiştir. Pratisyen hekimlerde ise 3 katı iken 2 katına gerilemiştir. Yardımcı sağlık personelinde ise 2007 yılında asgari ücretin 2,3 olan maaş düzeyi 1,6 katına gerilemiştir. Bu durum sağlık emek gücünün geçiminde 2000 öncesi ana unsur olan maaş düzeyinin SDP dönemi göz ardı edildiğini ekonomik büyüme gibi ana göstergelerin maaş düzeyine yansıtılmadığı ve kayıpların yaşandığını göstermektedir.
Ancak tüm politikalara rağmen maaş unsurunun açık usul ile belirlenmesi maaş düzeyindeki kaybın diğer gelir gruplarından daha düşük gerçekleşmesini sağlamış. Performansa göre ödemenin toplu sözleşme hükümleri kapsamında olmaması ve belirlenmemesi kapalı özellik göstermesi performansa göre ödemedeki kaybın daha yüksek olmasına neden olmuştur.
Uzman hekim grubu 2007 yılında 1.320 tl maaş alırken maaş düzeyinde %146’lık artış ile maaş düzeyi 3.250 tl olarak gerçekleşmiştir. Performansa göre ödeme ise 2007 yılında 4.160 tl düzeyinde iken 2017 yılında %4’lük artış ile 4.320 tl olarak gerçekleşmiştir. Döner sermaye kapsamında aldığı ücret (döner sermaye sabit ödemesi + performansa göre ödeme) ise 2007 yılında 4.160 iken 2017 yılında %51’lik artış ile 6.270 olmuştur. Maaş düzeyindeki artış performansa göre ödemenin üzerinde olmuştur.
Bu durum gelir dağılımında daha net görülmektedir. 2007 yılında maaş geliri tüm gelirlerin %24’ünü oluştururken performansa göre ödeme %76 düzeyini oluşturmuştur. 2017 yılında ise maaş gelirleri tüm gelirlerdeki oranı %34 dolayında performansa göre ödeme ise %45 düzeyinde görülmektedir. Döner sermaye kapsamında aldığı ücret (döner sermaye sabit ödemesi + performansa göre ödeme) ise 2007 yılında tüm gelirlerdeki oranı %76 iken 2017 %65’e gerilemiştir. Performansa göre ödeme ilk olarak ana gelir grubu iken gelinen noktada düzeyinde gerileme olmuştur.
Pratisyen hekim grubu 2007 yılında 1.200 tl maaş alırken maaş düzeyinde %146’lık artış ile maaş düzeyi 2.950 tl olarak gerçekleşmiştir. Performansa göre ödeme ise 2007 yılında 1.830 tl düzeyinde iken 2017 yılında %3’lük artış ile 1.890 tl olarak gerçekleşmiştir. Döner sermaye kapsamında aldığı ücret (döner sermaye sabit ödemesi + performansa göre ödeme) ise 2007 yılında 1.830 iken 2017 yılında %95’lik artış ile 3.570 olmuştur.
Bu durum gelir dağılımında daha net görülmektedir. 2007 yılında maaş geliri tüm gelirlerin %40’ını oluştururken performansa göre ödeme %60 düzeyini oluşturmuştur. 2017 yılında ise maaş gelirleri tüm gelirlerdeki oranı %44 dolayında performansa göre ödeme ise %30 düzeyinde görülmektedir. Döner sermaye kapsamında aldığı ücret (döner sermaye sabit ödemesi + performansa göre ödeme) ise 2007 yılında tüm gelirlerdeki oranı %60 iken 2017 %55’e gerilemiştir. Performansa göre ödeme ilk olarak ana gelir grubu iken gelinen noktada kayıplar nedeniyle ikinci konuma itilmiştir.
Yardımcı sağlık personeli grubu 2007 yılında 910 tl maaş alırken maaş düzeyinde %146’lık artış ile maaş düzeyi 2.240 tl olarak gerçekleşmiştir. Performansa göre ödeme ise 2007 yılında 580 tl düzeyinde iken 2017 yılında %36’lük kayıp ile 370 tl olarak gerçekleşmiştir. Döner sermaye kapsamında aldığı ücret (döner sermaye sabit ödemesi + performansa göre ödeme) ise 2007 yılında 580 iken 2017 yılında %126’lik artış ile 1.310 olmuştur.
Bu durum gelir dağılımında daha net görülmektedir. 2007 yılında maaş geliri tüm gelirlerin %61’ini oluştururken performansa göre ödeme %39 düzeyini oluşturmuştur. 2017 yılında ise maaş gelirleri tüm gelirlerdeki oranı %63 dolayında performansa göre ödeme ise %10 düzeyinde görülmektedir. Döner sermaye kapsamında aldığı ücret (döner sermaye sabit ödemesi + performansa göre ödeme) ise 2007 yılında tüm gelirlerdeki oranı %39 iken 2017 %36’ya gerilemiştir. Performansa göre ödeme hekim grubunun farklı olarak ana ücret özelliği göstermemiştir.
Tüm unvanlarda yıllar itibariyle performansa göre ödeme düzeyindeki artış maaş düzeyinin altında kalmıştır. Performansa göre ödemenin bireysel özelliği bu ücret düzeyinin toplu sözleşmelerde pazarlık unsuru dışında bırakmış ve devletin tekeliyle alt düzenleyici işlemlerle esnekleşme politikalarının en fazla saldırısına uğradığı alan olmuştur.
Performansa göre ödemede yaşanan artışlar ve toplam gelir içerindeki oranındaki kayıpları daha net ortaya koymak için TÜFE oranları ile değerlendirmek çalışmamıza katkı sağlayacaktır. Genel olarak unvan bazlı değerlendirmemiz doğrultusunda TÜFE oranlarına göre performansa göre ödemede yaşanan kayıp daha net görülmektedir. 2007-2017 TÜFE oranlarına göre 2017 yılında olması gereken performansa göre ödeme tutarında yaşanan kayıp uzman hekim ve pratisyen hekimlerde % 52 düzeyinde iken yardımcı sağlık personelinde %71 düzeyinde gerçekleşmiştir.
Döner sermaye kapsamında aldığı ücretlerde (döner sermaye sabit ödemesi + performansa göre ödeme) ise TÜFE oranlarına göre kayıp uzman hekim gurubunda %31, pratisyen hekim gurubunda ise %10 düzeyinde kayıp yaşanmıştır.
Sağlık hizmetlerinde bütünlükçü maaş rejimi yerine konulan bireysel performansa göre ödeme gelirlerde artışa neden olacağı düşünülürken aksine sağlık emek gücünün gelirlerinde kayıplara neden olmuştur.
Maaş unsuru bütünlükçü olması ve toplu sözleşmeler ile belirlenmesi nedeniyle diğer gelir gruplarına göre daha az kayıpların olduğu gelir grubu olmuştur.
Performansa göre ödeme ise bireysel olması ve maaş unsuru aksine belirlenmesinde kapalı özellik göstermesi nedeniyle kayıpların en yüksek olduğu gelir grubu olmuştur.
Verimlilik temelli ortaya atılan performansa göre ödeme ile özellikle hekim grubunun gelirlerinde 2007 yılında görülen iyileşmeler yıllar itibariyle erimiş ve kayıplar giderilmemiştir. Ekonomik büyümenin ötesinde TÜFE rakamlarının bile performansa göre ödemeye yansıtılmadığı veriler ile ortaya konulmuştur.
Sağlık emek gücünün refah düzeyini artıracağı vurgusu ile ortaya atılan performansa göre ödeme örgütlülüğü zedelemiş ve sistem karşısında emek gücünün zayıflamasında etkili olmuştur. Sistem karşısında güçsüzleşen emek gücü artık değeriyle sistemin beslenmesini sağlarken vaad edilen payı hiçbir şekilde alamamıştır.
Gelinen noktada reel olarak performansa dönük ödeme gelirlerde artış sağlamadığı gibi beraberinde getirdiği esnekleşme politikaları emek sömürüsünü artırmıştır. Performansa göre ödeme çalışmamız kapsamında aldığımız dönemde birim zamanda üretilen hizmet miktarını da artırmıştır. 2007-2017 dönemi nüfus sayısı %14 artarken kamu hastanelerinde gerçekleşen ayaktan muayene sayısı %72 artmıştır (Yalçınkaya ve Zencir 2018).
Bugün ise 10 yıl önce 2007 yılında çözüm olarak gösterilen verimlilik temelli performansa göre ödeme yöntemi yerine farklı katkı farklı ücretlendirmeye dayalı performansa göre ödeme çözüm yolu olarak ortaya atılmaktadır.
Sağlık hizmetlerinde görülen maaş-ücret temelli sorunun nedeni bireyselleştirilmiş performansa göre ücretlendirme yöntemi olarak görülmeli ve çözüm yolu olarak kar-ücret sistemini dışlayan bütünleşmiş maaş rejiminde aranmalıdır.
Sağlık hizmetlerinin ikinci fazı olarak değerlendirilen Şehir Hastaneleri ve Sağlık Turizmi konusunda esnekleşme politikalarında yeniden hekimlerin ücret düzeylerinin arttırılma gibi ücretin güdüleyici özelliği kullanılmakta ve esnekleşme politikaları ve sağlık hizmetlerine vereceği zararları gizlenmektedir. Bu düzenlemelerinde uzun dönemli reel gelirlerde gerilemeye neden olacağı ise geçmiş deneyimlerden çıkardığımız derslerdir.
Kaynaklar
Al, H. (2007) “Denetimde Piyasalaşma Eğilimleri”, Bilgi Dergisi, 14 (1), 109-130.
Coskun, S., Dulkadiroğlu H., (2009) “Ücret, Performansa Göre Ücret ve Çalışanların Algısı: ABD’de Federal Düzey Örneği,” Ankara Üniversitesi SBF Dergisi, 64 (3).
Durmuş M. (2018) “Dünyada ve Türkiye’de emeğin halleri” yazı dizisi (4): Adil Bir Toplumda Ücretlendirme Nasıl Olmalı?, http://ozgurdenizli.com/dunyada-ve-turkiyede-emegin-halleri-yazi-dizisi-4-adil-bir-toplumda-ucretlendirme-nasil-olmali-mustafa-durmus/
Görmüş, A. (2013) Sağlık Sisteminde Dönüşüm ve Sağlık İnsan Gücü Üzerindeki Etkileri, Ankara, Siyasal Kitapevi, 1. Baskı.
Yalçınkaya, K., Zencir M. (2018) Sağlık Hizmet Kullanımında Artış ve Emek Sömürüsü: Kamu Hastaneleri Örneği. http://ozgurdenizli.com/saglik-hizmetleri-kullaniminda-artis-ve-emek-somurusu-kamu-hastaneleri-ornegi/
Yalçınkaya, K (2018) Kamu Sağlık Hizmetlerinde Bütçe Temelli Dönüşüm ve Personel Ödemeleri, Toplum ve Hekim, Cilt: 33.
Not: Sağlık Bakanlığı istatistiklerinde hemşire, ebe, sağlık memuru ve diğer sağlık hizmetleri sınıfı personel ”yardımcı sağlık personeli” olarak verildiği için metin içinde bu haliyle kullanılmıştır. Bu nedenle sağlık emekçilerinin tümünden peşinen özür dileriz.
Başka Bir Denizli… Başka Bir Ülke… Başka Bir Dünya… MÜMKÜN…