Sağlığımıza 2021 Sağlık Bütçesi merceğinden bakmak – Demet Parlar

Bir yurttaş olarak ilk kez bu sene “bütçe hakkı”mı kullanabildim. İtiraf etmeliyim ki, böyle bir hakkım olduğunu bilmiyordum…

Geçen ay aralarına katıldığım Demokrasi İçin Birlik grubu, hekim kimliğim nedeniyle 2021 sağlık bütçesi için bir yazı yazmamı isteyince her yıl Türkiye Büyük Millet Meclisi’ne (TBMM) sunulan bütçe yasası ve içeriği hakkında derinlemesine araştırma ve öğrenme şansım oldu.

Yaklaşık 800 yıldır yani 1215 yılında Britanya’da yazılan Magna Carta Libertatum* ile tüm dünyada “bütçe hakkı” olarak kabul edilen bir hak bütçe hakkı; bir ülkede halkın ne için, ne kadar vergi ödediğinden, bu vergilerin hangi kamu harcamalarına nasıl harcandığından, ne için ve ne kadar borç alındığından haberdar olması ve bu araçları denetleyip yönlendirebilmesi demek. Bir başka deyişle bütçe hakkı, demokratik ülkelerde yurttaşların, sivil toplum örgütlerinin, sendikaların ve meslek odalarının bütçe yapım sürecine katılması ve denetlemesi anlamına gelmekte.(1, 2, 3)

2021 yılı genel bütçe yasası, bütçenin yerelden desteklenen katılımcı bir bütçe olarak hazırlanması bir yana, hiçbir uzlaşı aranmadan devletin kendi kurumları arasında dahi anayasal kuralların çiğnendiği, bütünüyle Cumhurbaşkanlığı Sarayı’ndaki bir ekip tarafından hazırlanıp dayatılan bir bütçe teklifi olarak Meclis’e sunuldu.

Bu noktada çok önemli olan başka bir nokta, bütçe teklifinin Meclis’e sunulması için öngörülen anayasal süreye uyulmamış olması. Çünkü Anayasa’ya göre bütçenin her yıl TBMM’ye sunulması gereken tarih belli: 162. Madde’deki “mali yılbaşından en az 75 gün önce.” Yani 17 Ekim’de Meclis’e sunulması gereken bütçe, 21 Ekim’de, sadece Meclis Plan ve Bütçe Komisyonu üyelerine sunulabildi. Böylece yurttaşlar adına yasama görevi yapan Meclis’in en önemli hakkı olan bütçe hakkı engellenmiş ve Anayasa (bir kez daha) çiğnenmiş oldu. Hukukçular salt bu nedenle bile 2021 bütçe yasasının baştan reddedilmesi gerektiğini söylüyor.(2, 3, 4, 5)

Bütçeden bir vatandaş olarak haberdar olmak neden bu kadar önemli? Aslında özellikle hakikat-sonrası çağımızda ulusal bütçe gerçekleri, iktidarın uygulamalarının arkasındaki niyetleri görebilmemiz için güçlü bir mercek veriyor elimize. Hükümetin önceliklerinin nerede durduğunu, tercihlerinin sermayeden mi yoksa emekten mi yana olduğunu, kamu çıkarlarını mı yoksa özel sektörü mü koruduğunu, toplum sağlığını mı ekonomik beklentileri mi ön planda tuttuğunu net bir şekilde anlamamızı sağlıyor.

Ayrıca yaklaşık 10 aydır Sağlık Bakanlığı’nın güvenilirliği tartışmalı verilerine göre bile, ülkemizde korkutucu bir hızda artan pandemi sürecinde yaşadıklarımız, bütçenin bize gösterdiklerinin doğruluğunu kanıtlıyor.

Covid-19 pandemisi gibi salgınların içinde yayıldıkları toplumsal koşullardan bağımsız anlaşılamayacağını, hastalığın yayılmasını kontrol edebilmek için viral bulaşma yollarını kesmenin yeterli olmadığını, salgınla mücadelenin kamusal ve koruyucu sağlık hizmetleriyle olabileceğini, kâr ve rant odaklı neoliberal sağlık hizmeti anlayışından vaz geçilmesi gerekliliğini acı bir şekilde gösterdi. Bugün artık Covid-19 salgını için pandemi değil, daha önceden diyabet, kalp, kanser gibi hastalıkları olan insanlarda daha ölümcül etki yarattığı gerçeği nedeniyle sindemi (pandemi+sinerji) kavramının kullanılması gerekliliği tartışılıyor. Bu kavram iki hastalığın birbiriyle etkileşmesinin insana ikisinin toplamından çok daha büyük zarar verdiğini ifade etmek amacıyla kullanılıyor.(6)

Özetle Uluslararası Çalışma Örgütü’ne (ILO) göre Covid-19 pandemisi nedeniyle 25 milyon insanın işsiz kalmasının beklendiği, sosyo-ekonomik koşullara bağımlı bir şekilde yayılım hızı ve öldürücülüğü artan bu salgının ancak koruyucu sağlık hizmetlerine ağırlık vererek ve toplumsal eşitsizlikleri gidermeye, pandeminin yarattığı işsizlik sürecinde çalışanları, küçük iş yeri sahiplerini, işçileri ekonomik olarak desteklemeye yönelik tedbirlerle önlenebileceği tüm dünyada net olarak anlaşılmıştır.

Bizim ülkemizde Covid-19 pandemisi, AKP iktidarının 2003 yılından bu yana kamu yararını, halk sağlığını değil, sermaye ve iktidar ilişkilerini öncelikli kılan Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın çöktüğünü göstermiş, sağlık hizmetlerinin kamusal bir sosyal devlet yükümlülüğü olduğunu hatırlatmıştır.

Ancak, 2021 Yılı Merkezi Yönetim Bütçe Kanun Teklifi’nde Sağlık Bakanlığı’na öngörülen bütçenin 77 milyar 615 milyon 519 bin TL olduğunu, bütçenin kullanım tercihlerine baktığımızda Sağlık Bakanlığı’nın pandemiye rağmen salgınla  mücadelenin en önemli kısmı olan koruyucu sağlık hizmetlerine 19 milyar 48 milyon 950 TL ödenek ayırırken tedavi edici sağlık hizmetlerine 54 milyar 633 milyon 632 bin TL ile en fazla ödeneği ayırdığını görüyoruz. Koruyucu sağlık hizmetlerine ayrılan ödenek ile, tedavi edici sağlık hizmetlerine ayrılan ödenek arasındaki bu çarpıcı fark, pandemi deneyimine rağmen Sağlık Bakanlığı‘nın kamu yararını, işçiyi, emekçiyi, işsizi, emekliyi koruyan değil, küresel sermayenin, iktidar yanlısı şirketlerin çıkarlarını gözeten neoliberal sağlık politikalarını özetle Sağlıkta Dönüşüm Programı’nı sürdüreceğini göstermektedir.

Covid-19 pandemisi sürecinde grip aşısı temininde yaşanan kriz Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın iflas ettiğini gösteren bir örnektir. Bilindiği gibi bir zamanlar ülkenin her türlü aşı gereksinimini karşılayan Refik Saydam Hıfzıssıhha Enstitüsü2 Kasım 2011 tarihinde, sağlıkta dönüşüm programları çerçevesinde kapatılmış ve sonuç olarak bugün ülkemiz, gerek grip ve pnömokok aşılarının temininde gerekse Corona virüsü aşılarının geliştirilmesinde dışa bağımlı hale getirilmiştir. Avrupa Birliği’nin Almanya’da geliştirilen Corona virüsü aşısının güvenli bulunması durumunda 300 milyon doz aşı almak için şirketlerle sözleşme imzaladığı haberlerinin duyulduğu bugünlerde, kendi aşımızı üretebilecek durumdan aşı için sıra bekler duruma gelmiş olmamız çok acıdır.

Bütçedeki bu fark dışında sağlık harcamalarında kamu yararının tamamen göz ardı edildiğini gösteren çok fazla parametre vardır:

Örneğin Türkiye’de sağlık harcamalarının ana kaynağının Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) olduğunu Maliye Bakanlığı verileri göstermektedir. SGK’nin sağlık harcamalarındaki payı 2006 yılında %75,9 iken, yıllar içinde düzenli bir artış göstermiş ve 2017 yılında %92,1’e yükselmiştir. Bu rakamların gösterdiği gibi günümüz Türkiye’sinde sağlık hizmetleri bedelinin yaklaşık dörtte üçü hizmeti kullanan kişiler tarafından ödenmektedir. Bir başka deyişle SGK’nin tedavi edici sağlık hizmeti satın alarak gerçekleştirdiği sağlık harcamalarının temel kaynağı kişilerden sağlık primi adı altında toplanan “sağlık vergisi” ile muayene, ilaç ve reçete katılım paylarıdır.

Ayrıca sağlık için yapılan harcamaların gayri safi yurt içi hasıladaki (GSYİH) payı da son üç yıldır düzenli olarak azaltılmaktadır. Bu pay, 2015 yılında %5,4’ken, 2018 yılında %4,4’e düşmüştür. Bu payın TL olarak karşılığı yalnızca 165 milyar 234 milyondu, bir başka deyişle bu yılki bütçenin iki katı bir miktarda sağlık harcamaları azaltılmıştır.

Tekirdağ’da Dr. İsmail Fehmi Cumalıoğlu Şehir Hastanesi, 13 Kasım’da hizmete açıldı.

2021 yılı Sağlık Bakanlığı bütçesinde şehir hastanelerine ayrılan payın büyüklüğü de iktidarın tercihini sermayeden yana kullandığını gösteren bir başka önemli gösterge.

Bilindiği gibi son üç yılda KÖİ (Kamu-Özel İş birliği) modeliyle 13 şehir hastanesi hizmete girdi, 5 KÖİ modelli hastane inşaatı devam ediyor. Yeni yapılacak olan şehir hastaneleri kamunun uğradığı büyük zarar nedeniyle artık eski ihale usulleriyle yapılacak ve devlet hastanesi statüsünde çalışacaklar. Ancak açılmış olan şehir hastanelerine yalnızca 2020’de ödenen kira bedelinin 5,6 milyar lira olduğunu ve bu kira bedelinin ihalesi yapılan 3 devlet hastanesinin proje tutarını karşıladığını görmek başka bir şey söylemeye gerek bırakmadan siyasi iktidarın tercihinin kamu yararı olmadığını göstermiyor mu?(5, 7)** Üstelik şehir merkezlerinin çok dışında, ulaşımın çok zor olduğu yerlerde inşa edilen bu hastanelere sağlık hizmetine en çok ihtiyaç duyan yaşlı ve yoksul insanların ulaşımı çok zor ve pahalı olmaktadır. Abartılı büyüklüklerde yapılmış olmaları maliyeti arttırmakta, dünya standartlarının üzerindeki yatak sayıları ise verimli bir hizmeti engellemektedir.

Sağlık Bakanlığı’nın 2021 yılında şehir hastaneleri için ayırdığı tutar bütçenin büyük kısmını oluşturmaktadır, tutar 16 milyar 392 milyon TL’ye çıkmıştır. Örtülü bir özelleştirme olan şehir hastanelerinin verimli ve etkin kullanımını önleyen mimari sorunların yanı sıra 2019 Sayıştay raporuyla da tespit edilen denetleme, işletme ve yönetim sorunları şehir hastanelerinin bir an önce Sağlık Bakanlığı’na devredilerek kamulaştırılmaları zorunluluğu ortaya çıkmaktadır.

Covid-19 karşısında klasik salgın hastalıklarına karşı geliştirilen maske, mesafe, hijyen gibi bulaş riskini azaltma yaklaşımının ötesine geçerek, işçilerin, yoksulların sağlık hizmetlerine erişimini ya da yeterli besine ulaşmasını zorlaştıran yapısal faktörlere de çözüm sunulmasına yönelik tedbirlerin alınmasının zorunlu olduğu artık tüm dünyada yalnız tıp bilim insanlarınca değil ekonomistler tarafından da kabul edilmekte.

Saygın tıp dergilerinden Lancet’in genel yayın yönetmeni Richard Horton, “Bir tedavi ne kadar etkili, bir aşı ne kadar koruyucu olursa olsun, Covid-19’a saf bir biyo-medikal çözüm arama çabası başarılı olmayacaktır. Hükümetler toplumlarımızdaki derin eşitsizlikleri düzeltecek politikalar geliştirmedikçe hiçbir zaman salgınlara karşı güvende olmayacağız” diyor.(6) Ben yazımı bitirirken Horton’un söylediklerine ek olarak Covid-19 pandemisinin zorunlu hale getirdiği politika değişikliklerinin etkili olabilmesi için Sağlık Bakanlığı’nın sağlık alanındaki emek ve meslek örgütleriyle, STK’lar ile iş birliği yapması gerekliliğini hatırlatmak istiyorum.


*Büyük Özgürlük Fermanı (Latince)

**2020-2023 dönemi planlanan 6066 yatak kapasiteli 17 devlet hastanesinin proje tutarı 18.5 milyar TL iken 2019 yılında şehir hastanelerine verilen kira ve proje gideri 16 milyar TL olmuştur. 2020 yılında şehir hastanelerine yapılan 1 yıllık ödeme ile planlanan bu hastanelerin proje tutarı karşılanabilecektir.2018 yılından bu yana şehir hastanelerinin müteahhitlerine Sermaye Giderleri kaleminden sırasıyla 2018’de: 1,3 milyar lira; 2019’de: 3,7 milyar lira; 2020’de: 4,8 milyar lira ödenmiş ve 2021 yılında 6,4 milyar lira ödenecektir. Böylece şehir hastanelerine yapılan hizmet bedellerindeki yıllık artış oranları sırasıyla: 2019 yılında (2018’e göre) yüzde 189, 2020 yılında yüzde 30 ve 2021 yılında yüzde 33 olarak gerçekleşmektedir. Şehir hastanelerine yapılan ikinci tür ödeme kira bedelleridir. Bu 2018 ve 2019 yıllarında Cari Transferler kaleminden yapılırken; 2020 ve 2021 yıllarında Mal ve Hizmetler kaleminden yapılmaktadır. Bu çerçevede 2018 yılından bu yana şehir hastanelerine ödenen kira bedelleri sırasıyla: 2018 yılında: 1,3 milyar lira; 2019’da: 3,7 milyar lira; 2020’de: 5,6 milyar lira olurken, 2021 yılında 9,98 milyar lira olarak gerçekleşecektir. (yaklaşık 10 milyar lira). Böylece şehir hastanelerine ödenen kira bedellerinin yıllara göre artış oranları 2019 yılında (2018’e göre) yüzde 188, 2020’de yüzde 52 ve 2021’de yüzde 77 olacaktır.(2)


[1] https://tr.wikipedia.org/wiki/Magna_Carta
[2] https://ses.org.tr/wp-content/uploads/2020/11/SES-Genel-Merkez-2021-Sag%CC%86l%C4%B1k-Bakanl%C4%B1%C4%9F%C4%B1-Bu%CC%88tc%CC%A7e-Deg%CC%86erlendirme-Raporu-1.pdf
[3] https://demokrasiicinbirlik.com/2020/11/02/sarayin-butcesi-halka-degil-ranta-harcaniyor/
[4] https://www.ttb.org.tr/haber_goster.php?Guid=b24eff98-2b30-11eb-9fec-5d38005ac4c8
[5] https://www.sozcu.com.tr/2020/yazarlar/cigdem-toker/anayasayi-ve-tbmmyi-takmamak-6086985/
[6] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)32000-6/fulltext
[7] https://www.ttb.org.tr/haber_goster.php?Guid=b24eff98-2b30-11eb-9fec-5d38005ac4c8

İlginizi çekebilir