KRİZ VE SAĞLIK-3: Karşılanmamış tıbbi gereksinim artıyor! Vatandaşlar sağlık hizmetine erişemiyor! – Mehmet Zencir

Ekonomik krizin sağlık hizmetlerine etkisi daha çok sağlık hizmet kullanımı (kamu ve özel sağlık sektörü), karşılanmamış tıbbi gereksinim ve sağlık hizmetlerinin niteliği (halk sağlığı-koruyucu sağlık hizmetleri dahil) üzerinden ele alınıyor. Nitelikteki değişim daha çok sağlık çalışanlarının sayısı, ücretler ve iş yükü açısından da değerlendiriliyor.

Sağlık hizmet kullanımı azalıyor

Ekonomik kriz, birinci basamak olarak bilinen sağlık ocakları-aile hekimlikleri, halk sağlığı hizmetleri, hastaneler, üniversite hastaneleri, ağız ve diş sağlığı hizmetleri vb. tüm sağlık hizmetlerini olumsuz etkiliyor. Etki hem kamu hem de özel sektörde kendini gösteriyor. Kaynak (gelir) sorunu nedeniyle sağlık kurumlarının işlevsiz hale geldiği, hatta kapandığı biliniyor.

Sağlık hizmet kullanımında hem artış hem de azalış olabilir deniyor. Sağlık hizmet kullanımı ülkeden ülkeye, krizin düzeyine, sağlık hizmetlerinin veriliş şekline, sağlık finansman modeline ve krize karşı nasıl yanıt verildiğine göre değişiyor. Genel olarak sağlık hizmet kullanımının azaldığı bildiriliyor. Bununla birlikte özel sağlık sektöründen yararlanma azalırken, kamu sağlık kurumlarında ise başvurularda artış dile getiriliyor.
Gerek 2008’de başlayan ve devam eden kriz gerekse daha önce yaşanan krizlerde, sağlık hizmet kullanımı ile ilgili istatistikler literatürde yer alıyor. Çeşitli örneklerle krizin sağlık hizmetlerine etkisini daha görünür kılmaya çalışacağım.

 Yunanistan’da 2009–2010 yıllarında poliklinik başvuruları, kamu hastanelerinde %24’lük artış göstermiş, bu artış 2011’in ilk yarısında da devam etmiştir (% 8). Buna karşın 2009-2010 yıllarında ise özel hastanelere yapılan başvurularda %25–30 oranında azalma olmuş, hastaların özel sağlık hizmetlerini karşılayamadığı gözlenmiştir. Kriz sonrası, giderek artan sayıda Yunanlı, daha önce esas olarak belgesiz göçmenlere bakım sağlamak için kullanılan sokak klinikleriyle tıbbi tavsiye almaya başlamıştır (1).

 Endonezya’da hem kamu hem de özel sağlık kuruluşlarının kullanımı azalmıştır. Buna karşın kişilerin sağlık kurumuna gitmeden, sağlıkçı ile temas etmeden kendi kendini tedavi etmesinde önemli bir artış olmuştur. Kendi kendine tedavi 1995’de %32 iken 1997’de %37’ye, 1998’de ise %62’ye yükselmiştir. Yine Endonezya’da kriz döneminde bağışıklama hizmetleri %25, kliniklerin kullanımı %26, sağlık merkezlerinin kullanımı %47 azalmıştır. Bu azalmalar birinci basamak sağlık harcamalarındaki kesintiler (%25) nedeniyle yaşanmıştır (2).

 Kore’de de benzer değişiklikler gözlenmiştir. Ayaktan hasta başvurularında %15.1 ve yataklı tedavi hizmetlerinde %5.2 azalma gerçekleşmiştir. Ayaktan başvurularda hastalığın tipine göre değişiklikler gözlenmiştir. Zihinsel ve davranış bozukluklarında %13.7, kalp-damar hastalıklarında %7.1 ve kazalarda %31.6’lık azalma belirlenmiştir (3).

 Taylan krizinde sağlık hizmet kullanımında azalma yönlü bir değişiklik olmamıştır. Aksine kamu sağlık hizmetlerinin kullanımında (özellikle poliklinik hizmetlerinde) artış gerçekleşmiştir. Artış poliklinik hizmetlerinde %22, yataklı tedavi hizmetlerinde %9, hastanede yatılan gün sayısında %21 ve cerrahi tedavilerde %16’dır. Artışın sağlık finansmanı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Poliklinik başvurularındaki artış duyarlı (vulnureable) kişileri koruma amaçlı “Düşük Gelirli Kartı”na sahip kişilerde %22, “Gönüllü Sağlık Kartı”na sahip kişilerde %110 ve sigortalılarda %28 olarak gerçekleşmiştir. Gönüllü Sağlık Kartı, yoksulluk sınırındaki kişilerin küçük miktarda prim ödeyerek sahip oldukları bir sağlık sigortası sistemi. Tayland ilk uygulandığı ülkeler arasında. Az bir prim verilerek bu kartı alan kişilerin stigmatizasyondan (damgalanmadan) kurtulduğu ve sağlık hizmeti kullanımını kolaylaştırdığı ileri sürülmüştür (4).

Karşılanmamış tıbbi gereksinim artıyor. Vatandaş hasta olsa da sağlık kurumlarına gidemiyor.

Krizin sağlık hizmetlerine etkisi vatandaşa sağlık için daha fazla harcama yapma, tetkik ve tedavi girişimleri için daha uzun süre bekleme ve daha uzaktaki sağlık kurumlarına gitmek zorunda kalma (daha fazla zaman kullanma ve harcama yapma) şeklinde yansıyor. Sıralanan bu zorluklar, kişilerin kendileri için gerekli olduğuna inansalar bile sağlık kurumlarına gitmek istememelerine yol açabiliyor. Bu durum karşılanmamış tıbbi gereksinim olarak literatürde yer alıyor. Yine hizmetin ertelenmesi, alternatifinin aranması ve geleneksel sağlık hizmetlerine başvurma, kriz dönemlerinde sıklıkla yaşanılıyor. Hem merkezi (erken) kapitalist hem de perifer (geç) kapitalist ülkede kriz dönemlerinde bu sorunlar yaşanmış, yaşanmaya devam ediyor.

Sağlık hizmetlerine erişimde kemer sıkmanın, ekonomik krizden daha büyük bir etkiye sahip olduğu ifade ediliyor. Avrupa genelinde, “kendi kendine rapor edilen karşılanmamış tıbbi gereksinim” sıklığındaki düşüş eğilimleri, krizle birlikte tersine dönmüştür. Kemer sıkma politikaları sonrası insanlar sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyduklarını, ancak erişemediklerini ifade etmeye başlamışlardır. Karşılanmamış tıbbi gereksinim, Avrupa’da 2005 ve 2009 yılları arasında % 2’lik bir düşüş göstermiş iken 2010 yılında, tasarruf tedbirlerinin büyük ölçüde yürürlüğe girmesiyle ilgili olarak artmaya başlamış, 2012 yılında % 0.4’lük bir artışla % 3.4’e çıkmıştır (ek 1,5 milyon Avrupalı). Bu artış, Yunanistan, Letonya ve Portekiz gibi cepten ödemelerin payının yüksek olduğu ülkelerde özellikle belirgin (% 4-6) olmuştur (5).

Yunanistan’da kriz ve karşılanmamış tıbbi gereksinim ile ilgili çalışmalar, krizin ilk yıllarından itibaren yapılmaya başlanmıştır. 2009-2013 yıllarında ekonomik krizin sağlık/sağlık hizmetlerine etkilerini inceleyen otuz dokuz çalışmanın sonuçlarının ele alındığı makalede, 2009 ve 2011 yılları arasında kamu sağlık harcamalarında % 19.5 oranında azalma ve sağlık hizmetlerine erişemeyen kişilerin sayısının da arttığı bilgisi paylaşılıyor (1). Karşılanmamış tıbbi gereksinim 2011 yılında, 2006 yılına göre % 44 daha yüksektir (6). Daha uzun dönemli ele alındığında da karşılanmamış tıbbi gereksinimdeki artış daha da belirginleşmiştir. Karşılanmamış gereksinimlerin yaygınlığı 2010 ve 2015 yılları arasında % 10.0’dan % 21.9’a (2.1 kat) yükselmiştir. Benzer şekilde cepten ödeme yapanların oranı da % 34.4’ten % 58.7’ye (1.7 kat) yükselmiştir (7).

Karşılanmamış tıbbi gereksinim en düşük gelir düzeyine sahip olanlar da ikiye katlanmıştır (% 7’den % 14’e yükselmiştir). Buna karşın en yüksek gelir düzeyine sahip kişilerde değişmemiş, % 1’in altında kalmıştır. Kriz, erişimdeki eşitsizliği daha da artırmıştır (5).

Karşılanmamış tıbbi hizmet gereksiniminin görünür etkisi için ‘cerrahi’ örnek verilebilir. Yunanistan’da cerrahi sağlık harcamalarındaki önemli azalmalar, ardından cerrahi müdahaleler için uygun eşdeğerinin olmayışı; cerrahi sağlık hizmetlerinin problemli bir şekilde karşılanması ve cerrahi hastalarının sağlığının bozulması ile sonuçlanmıştır (1).

İspanya’da Madrid’teki dört çocuk kliniğinde yapılan çalışma, krize bağlı olarak düşük gelirli ve eğitim düzeyi düşük ailelerde reçete edilen ilacın alınamadığı ve kamudan ödenemeyen pnömoni (zatürre) aşısının ancak yüksek gelirli ve yüksek eğitimli ailelerce yaptırılabildiği gösterilmiştir (8). Yine yetişkinlerde, karşılanmamış diş sağlığı hizmeti gereksiniminin arttığı ortaya konmuştur. Diş sağlığı hizmetinin karşılanmamasının, işsizlerde ve düşük gelirlilerde daha yüksek olduğu belirtilmiştir (9).

Arjantin’de kriz döneminde ailelerin, sağlık hizmetleri ile ilgili kesintiler yaptığı saptanmıştır. Ev halkından en az birinin sağlık hizmetine erişememe durumu %23 olarak bildirilmiştir. Erişememe nedenleri, sıklık sırasına göre şunlardır: İlaçları almak için paranın olmaması, ulaşım için yapılan harcamalar, katkı payları. Yine on iki yaştan küçük çocuğa sahip ailelerin %37’sinin tıbbi kontrol muayenelerini daha az yaptırdığı belirlenmiştir (10).

Portekiz’de 2011 yılında gündeme gelen kemer sıkma politikalarının yaşlı nüfusun sağlık hizmetlerine erişimde çok sayıda engele yol açtığı belirlenmiştir: Yaşlının gelir durumunda azalma ve emeklilik ücretlerindeki kesintiler; birinci basamakta yetersiz hizmet ve artan katkı payları; hastanelerde yetersiz donanım ve bakım hizmetlerinin kullanılabilirliği; uzun süreli bakım tesislerinin olmaması; ilaçlarda cepten ödemelerin artması; muafiyet ödemelerinde sınırlamalar; acil olmayan sağlık taşımacılığında kesintiler; elektif cerrahi için bekleme süresinde artma ve yaşlılar için yetersiz ve uygun olmayan konut koşullarıdır (11).

Görüldüğü gibi kriz, sağlık hizmetleri kullanımında ciddi değişikliklere yol açıyor. Daha fazla sağlık hizmetine gereksinim duyan yoksullar ve işsizler, sağlık hizmetlerini daha da az kullanmaya başlıyorlar. Böylelikle sağlıkta eşitsizlik daha da derinleşiyor. Tüm bunların yanında sağlık hizmetlerinin niteliği, sağlık çalışanlarının durumu ve sağlık reformları da krizlerden etkileniyor. Önümüzdeki yazılarda bu konulara yer vereceğim.

Kaynaklar:

1. Simou E, Koutsogeorgou E. (2014) Effects of the economic crisis on health and healthcare in Greece in the literature from 2009 to 2013: A systematic review. Health Policy 115 (2014) 111–119

2. Saadah F, Pradhan M, Surbakti S. (2000) Health Care During Financial Crisis : What Can We Learn from the Indonesian National Socioeconomic Survey? HNP discussion paper series; World Bank, Washington, DC. © World Bank.https://openknowledge.worldbank.org/handle/10986/13786 License: CC BY 3.0 IGO.”

3. Kim H, Chung WJ, Song YJ, Kang DR, Yi JJ, Nam CM. (2003) Changes in morbidity and medical care utilization after the recent economic crisis in the Republic of Korea, Bulletin of the World Health Organization 2003, 81 (8): 567-72

4. World Bank. (1999) Thailand social monitor: coping with the crisis in education and health (English). Washington, DC: World Bank.

5. Stuckler D, Reeves A, Loopstra R, Karanikolos M, McKee M. (2017) Austerity and health: the impact in the UK and Europe. European Journal of Public Health, Vol. 27, Supplement 4, 2017, 18–21

6. Zavras D, Zavras AI, Kyriopoulos II, Kyriopoulos J. (2016) Economic crisis, austerity and unmet healthcare needs: the case of Greece. BMC Health Services Research (2016) 16:309

7. Filippidis FT, Gerovasili V, Millett C,Tountas Y. (2017) Medium-term impact of the economic crisis on mortality, health-related behaviours and access to healthcare in Greece. Scientific Reports, 7:46423

8. Martín Martín R, Sánchez Bayle M, Gancedo García C, Teruel de Francisco MC, Coullaut López A. (2016) Families of the economic crisis in paediatric Primary Care clinics: descriptive observational study. An Pediatr (Barc). 2016;84(4):189-94.

9. Calzón Fernández S, Fernández Ajuria A, Martín JJ, Murphy MJ. (2015) The impact of the economic crisis on unmet dental care needs in Spain. J Epidemiol Community Health. 2015 Sep;69(9):880-5.

10. Fiszbein A, Giovagnoli PI, Adu´riz I. (2003) The Argentine crisis and its impact on household welfare, CEPAL REVIEW 79: 143-148

11. Doetsch J, Pilot E, Santana P, Krafft T. (2017) Potential barriers in healthcare access of the elderly population influenced by the economic crisis and the troika agreement: a qualitative case study in Lisbon, Portugal. International Journal for Equity in Health (2017) 16:184

*Ata Soyer Sağlık ve Politika Okulu

http://ozgurdenizli.com/kriz-ve-saglik-1-saglikli-yasam-olanaklarinin-yok-olmasi-mehmet-zencir/

http://ozgurdenizli.com/kriz-ve-saglik-2-saglik-harcamalari-mehmet-zencir/

İlginizi çekebilir